Fundamentos de la ventilación mecánica

Fundamentos
de la ventilación mecánica

Capítulo 11
Interrupción de la ventilación mecánica



Objetivos

• Describir los criterios para la interrupción de la ventilación mecánica.

• Proporcionar un algoritmo para el tratamiento de los pacientes candidatos a retirar la ventilación.

• Analizar los posibles predictores del fracaso en la retirada de la ventilación.

• Recomendar conductas ante los pacientes que no toleran la interrupción de la ventilación.



Introducción

La sustitución artificial de la ventilación tiene como objetivos mantener la ventilación alveolar adecuada, corregir la hipoxemia y mejorar el transporte de oxígeno mientras cura la enfermedad que ha condicionado la insuficiencia respiratoria aguda, estableciendo las condiciones óptimas para recuperar la ventilación espontánea. Es decir, entre los objetivos de la sustitución artificial está recuperar la ventilación espontánea lo más pronto posible.

Debe hacernos reflexionar el hecho de que servicios asistenciales con expertos en ventilación describen resultados que muestran porcentajes no despreciables de autoextubación. Pero lo más interesante es que en sus series pueden diferenciarse dos grupos: los pacientes en ventilación mecánica que accidentalmente son extubados y los pacientes que de forma voluntaria consiguen retirar su tubo endotraqueal. Si bien en el primer grupo la mayoría de los pacientes deben ser reintubados, en el segundo grupo la mayoría toleran la respiración espontánea, y dependiendo de las series vemos que sólo menos del 15 % requieren una reintubación. Es decir, estos pacientes estaban en ventilación mecánica y toleraban la respiración espontánea.

La importancia de no retardar la retirada de la ventilación artificial, si ésta ya no es necesaria, se debe a que las complicaciones relacionadas con el uso de la ventilación mecánica son dependientes del tiempo. De las variadas complicaciones, la más frecuente es la neumonía asociada al ventilador. Es importante recordar que durante la primera semana de ventilación artificial la incidencia de tener neumonía asociada al ventilador es de algo más del 5 %, y si duplicamos el tiempo de ventilación a dos semanas, la frecuencia de aparición de neumonía llega al 19 %. Valga este argumento para justificar que cuanto antes podamos retirar el ventilador, antes quitamos a nuestros pacientes el riesgo de padecer posibles complicaciones relacionadas con él.






1 Procedimiento para interrumpir la ventilación mecánica

En la decisión de retirar la ventilación mecánica intervienen factores ligados al paciente, a su situación funcional respiratoria y sistémica, así como otros relacionados con el horario y la organización de la asistencia. Debemos constatar la resolución de la causa que condicionó el uso de la ventilación mecánica, y las causas sistémicas acompañantes tales como alteraciones del medio interno, la presencia de anemia o fiebre, y que el paciente tenga un nivel de consciencia adecuado para seguir el proceso de la retirada de la ventilación (véase la tabla 1).




Tabla 1. Criterios para el inicio de la desconexión.



En la mayoría de los pacientes, la recuperación de la respiración espontánea y la extubación serán un proceso sin problemas, que en el plazo de 2 horas o menos se resuelve con éxito. De todos los pacientes ventilados que llegan a la fase de mejoría y que cumplen los criterios de retirar la ventilación artificial, en más del 70 % podremos proceder a la extubación sin problemas. Este porcentaje se observa en una unidad de cuidados intensivos general, con reclutamiento de pacientes médico-quirúrgicos; cualquier modificación puede cambiar esta cifra, en especial si es una unidad monográfica de respiratorios crónicos, donde se puede llegar a invertir la cifra. El resto de los pacientes necesitará una recuperación progresiva de la respiración con técnicas de sustitución parcial. De forma correcta, este grupo de pacientes precisa una técnica de lo que se suele denominar con el término inglés weaning (destete).


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2 Prueba de respiración espontánea

Como decíamos, en un grupo mayoritario de pacientes, una vez ha mejorado la causa pulmonar o sistémica que produjo la insuficiencia respiratoria aguda que condicionó la ventilación mecánica, cuando la repercusión orgánica de la enfermedad y de su tratamiento nos permite asegurar que está en fase de estabilidad clínica, cuando el paciente incluso en ventilación mecánica presenta un intercambio de gases adecuado (PaO2 > 60 mm Hg con FIO2 ≤ 0,4 o PaO2/FIO2 > 200 con una presión positiva al final de la espiración [PEEP] ≤ 5 cm H2O), cuando hemos interrumpido la sedación con tiempo, el paciente no tenga dolor o esté controlado y mantenga un nivel de consciencia que nos permita comunicarnos con él y explicar lo que vamos a hacer, y esté confortable en posición semiincorporada, será el momento de colocarle en «pausa», desconectado del ventilador y con un aporte de oxígeno en el tubo endotraqueal mediante una conexión lateral en forma de T (de ahí el nombre de esta técnica: pausa con tubo en T). El aporte de oxígeno deberá ser algo superior (10 %) al programado en el ventilador.

Esta desconexión, si el paciente la tolera, la prolongaremos de 30 minutos a 2 horas, según las preferencias, si bien hay suficiente experiencia en recomendar 30 minutos y no prolongar este periodo de intubación endotraqueal, molesto para el paciente y con mayor dificultad para toser y proteger la vía aérea. Transcurrido este tiempo, si constatamos una buena tolerancia clínica, el paciente puede ser extubado (véase la figura 1).




Figura 1. Algoritmo para la interrupción de la ventilación.



Durante la pausa, el paciente estará en estrecha vigilancia clínica, con monitorización de las frecuencias respiratoria y cardiaca, de la tensión arterial y la oximetría de pulso, y antes de finalizar la pausa realizaremos una gasometría arterial. Si el paciente muestra desaturación (< 90 %), cambios en la frecuencia respiratoria (> 35 resp/min o un aumento del 50 % respecto al valor de partida) o en la frecuencia cardiaca (> 140 l.p.m. o un aumento del 20 % respecto al valor de partida), alteraciones de la presión arterial, acidosis (pH < 7,2), una disminución del nivel de consciencia, sudoración o agitación, debemos interrumpir la pausa y conectar de nuevo el ventilador, pues aún no tolera la respiración espontánea.


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3 Estudio de la función pulmonar
para decidir la interrupción

La capacidad del paciente de retomar su ventilación espontánea está sujeta a numerosas variables fisiológicas. Básicamente, esta capacidad vendrá determinada por la situación en que el paciente tenga una demanda ventilatoria inferior a la capacidad del mismo para realizarla. Ya lo decían los místicos: «Desgraciado el hombre que sus necesidades van más lejos que sus capacidades».

En estos pacientes se han recomendado varios indicadores e índices de variables con el fin de, conociendo su estado funcional, predecir el éxito de la interrupción de la ventilación. Estas mediciones deben realizarse a la cabecera del paciente, de manera sencilla, y de forma periódica, para ayudarnos a identificar aquellos que serán capaces de recuperar la ventilación espontánea y los que no tolerarían la prueba de desconexión, evitándoles así el esfuerzo, la disnea y el temor que sufren. En algunos casos también nos evitará la maniobra de extubación y reintubación, que para el paciente supone una mayor incidencia de neumonía nosocomial y una mayor mortalidad.

A continuación describiremos una serie de parámetros de la función pulmonar que pueden ser de ayuda para conocer mejor la situación del paciente frente al reto de recuperar la ventilación espontánea.


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3.1 Intercambio de gases

La corrección en el intercambio de gases es un criterio de curación de la insuficiencia respiratoria aguda previa a la interrupción de la ventilación. Así, una PaO2 ≥ 60 mm Hg con una FIO2 ≤ 0,4 es un criterio imprescindible, y de forma similar un gradiente P(A – a)O2 < 350 mm Hg y una relación PaO2/ FIO2 > 200. Suelen seguirse estos consejos, si bien el intercambio de gases no es un factor limitante para conseguir la respiración espontánea.


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3.2 Presión inspiratoria máxima

La presión inspiratoria máxima (PImax) evalúa la fuerza de los músculos respiratorios para generar presión inspiratoria. Los valores de PImax que se consideran necesarios para tolerar la ventilación espontánea son próximos a 30 cm H2O. Es una medida de realización a la cabecera del paciente.


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3.3 Ventilación minuto y ventilación voluntaria máxima

Debemos recordar que cuando hablamos de ventilación debemos pensar en CO2. Así, la ventilación minuto que realizamos es la que precisamos para obtener una cierta PaCO2. Cuanto mayor sea la ventilación minuto requerida, mayor será el trabajo que debe realizar la bomba ventilatoria. Un incremento del espacio muerto condiciona un aumento de la ventilación minuto para mantener la ventilación alveolar, y también un incremento en la producción de CO2, o un aumento de estímulo del centro respiratorio, condiciona un aumento de la ventilación.

La relación entre la ventilación minuto y la ventilación voluntaria máxima proporciona una medida de la reserva ventilatoria. La mejor situación es la combinación de una ventilación minuto inferior a 10 l/min y la capacidad de doblar este valor al realizar la maniobra de ventilación voluntaria máxima.


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3.4 Capacidad vital

La medida de la capacidad vital (VC), el máximo volumen capaz de espirar desde una inspiración profunda, es integradora de la fuerza que pueden generar los músculos respiratorios y de las propiedades mecánicas del sistema toracopulmonar. Suele citarse que valores de 10 ml/kg son indicadores de que el paciente puede mantener la respiración espontánea.


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3.5 Distensibilidad del sistema respiratorio

La distensibilidad estática toracopulmonar medida como el volumen circulante dividido por la presión final de inspiración (con una pausa de 2 s) menos la PEEP es una medición frecuente en los pacientes en ventilación mecánica y da cuenta de las propiedades elásticas del sistema. Requiere eliminar el estímulo inspiratorio del paciente (sedación) y no suele utilizarse en esta fase del proceso ventilatorio. Si un paciente presenta una distensibilidad reducida, requiere un mayor trabajo de sus músculos ventilatorios para movilizar el mismo volumen que con una distensibilidad normal. En general se acepta un valor > 30 ml/cm H2O.


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3.6 Presión de oclusión de la vía aérea

La presión de oclusión de la vía aérea se ha utilizado como un indicador del estímulo central respiratorio. Es la presión medida en la vía aérea al inicio de la inspiración durante una respiración espontánea tras haber ocluido la vía aérea justo al final de la espiración. Si la presión se considera en los primeros 100 ms de iniciada la inspiración, hablamos de la P0.1, cuyo valor normal en reposo es de 1 o 2 cm H2O. Los pacientes que no toleran la respiración espontánea tienen una P0.1 mayor que aquellos que pueden ser desconectados del ventilador. Suelen utilizarse valores de 4 o 5 cm H2O como límite para tener éxito en la prueba de desconexión; valores superiores fracasan en la prueba. Las limitaciones de esta medida hacen suponer que quizás los pacientes con poca reserva muscular, que no les permite cubrir sus demandas ventilatorias, no elevan la presión. Por ello, se ha recomendado relacionar la P0.1 con la PImax.


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3.7 Patrón respiratorio

Con el término de «patrón respiratorio» se denomina a diversos parámetros que intentan caracterizar el ciclo respiratorio. Unos están relacionados con el tiempo, la duración de la inspiración (TI) y de la espiración (TE), y el tiempo total del ciclo respiratorio (TTOT); otros con el volumen inspirado (VT), el flujo inspiratorio () y la aceleración del flujo inspiratorio (). Además, se utilizan índices que relacionan algunos de ellos, como VT/TI y TI /TTOT entre los más usados. Para su mejor caracterización hace falta analizar muchos ciclos respiratorios, dada la variabilidad de la respiración, y es por esto, entre otras razones, que las variables ligadas a la identificación del patrón ventilatorio no se utilizan en la práctica clínica.

Al desconectarlos del ventilador, algunos pacientes muestran de forma inmediata, o en pocos minutos, una respiración rápida y superficial. Se ha descrito un índice que relaciona la frecuencia respiratoria con el volumen circulante del paciente (FR /VT), de manera que valores altos en la medición reflejan un patrón de respiración rápido y superficial. Se da como cifra de corte 105 como indicador de falta de tolerancia de la pausa, y es un buen predictor del futuro de la tolerancia a la respiración espontánea, en especial en los pacientes con neumopatía crónica.


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3.8 Movimiento de la parrilla costal y del abdomen

El análisis de la movilidad y la coordinación de los músculos respiratorios es de gran interés en la práctica clínica, pero es difícil de cuantificar. Es muy recomendable observar la sincronía en el desplazamiento del tórax y el abdomen durante la inspiración, como signo de respiración normal. La aparición de asincronías entre tórax y abdomen, así como de disinergias o movimiento abdominal paradójico, y especialmente las alternancias entre el desplazamiento del tórax y el abdomen durante la inspiración, evidencian fatiga muscular. La inmediatez de su aparición, al desconectar al paciente, nos hará pensar, más que en fatiga, en una desproporción en la carga del sistema respiratorio que el paciente debe soportar.


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4 Fracaso de la respiración espontánea

La capacidad del paciente para respirar solo depende del trabajo que tenga que hacer en relación a sus demandas, y de la posibilidad de realizar este trabajo en relación a sus reservas. El fracaso de la respiración espontánea estará motivado por la aparición de hipoxemia o de alteración cardiovascular, o por la imposibilidad psicológica de soportar el cambio, entre otras causas (véase la tabla 2).




Tabla 2. Criterios de intolerancia a la pausa.



Cuando el paciente no tolera la desconexión, y parecía cumplir los criterios para realizar la prueba de respiración espontánea, se requiere una técnica de sustitución parcial y con ello una recuperación progresiva de la ventilación. En estos casos, hay varias opciones (véase la tabla 3).




Tabla 3. Procedimientos para la interrupción de la ventilación.



Uno de los métodos recomendados para interrumpir la ventilación es colocar al paciente (que cumple los criterios descritos) en respiración espontánea durante 30 a 120 minutos cada día con un tubo en T, presión positiva continua (CPAP) o ventilación con presión de soporte (PSV) de 5 cm H2O. Ello supone dejar el paciente en ventilación asistida-controlada e intentar, en días sucesivos, la prueba de desconexión con el tubo en T, pues cabe la posibilidad de que lo que hemos decidido como mejoría de la enfermedad o estabilidad clínica aún no se haya producido, y tras 2 o 3 días de seguir en ventilación asistida-controlada llega el momento real de la mejoría y supera la prueba del tubo en T.

Otro de los métodos, el más antiguo utilizado, consiste en el incremento gradual de los tiempos de desconexión del ventilador. Se producen interrupciones sucesivas, por ejemplo cada hora, durante tiempos cada vez más largos, empezando por 5 minutos, que se van prolongando de forma sucesiva según la tolerancia. Se respeta la conexión del paciente durante la noche, para garantizar el descanso, y cuando la tolerancia es lo bastante prolongada se realiza la extubación. Este proceso de progresión sucesiva de los tiempos de desconexión puede durar 2 o 3 días, con la correspondiente disminución de los tiempos de conexión. Las pausas pueden realizarse con tubo en T, modo CPAP o con una PSV de 5 cm H2O.

Por último, desde su introducción en los ventiladores y su uso clínico se ha recomendado el modo de presión de soporte. Mediante una disminución progresiva de la presión inspiratoria que se utiliza, según la tolerancia, se progresa en 3 o 4 cm H2O cada hora o cada 2 horas. Cuando se llega al equivalente de respiración espontánea, con valores próximos a 5 cm H2O, puede realizarse la extubación con o sin la prueba del tubo en T.

Un grupo especialmente interesante son los pacientes que cumplen los criterios de respiración espontánea, toleran la pausa, se procede a su extubación y antes de 48 h deben ser intubados de nuevo. El porcentaje de estos pacientes oscila entre el 10 % y el 15 %, según las series. Esto es importante porque no tenemos criterios que nos permitan detectar a estos pacientes y les realizamos una maniobra de intubación no exenta de riesgos. A pesar de no ser un número despreciable de pacientes y de ponerlos en un riesgo importante, no debemos olvidar que con la prueba del tubo en T hemos disminuido el tiempo de intubación y ventilación a un grandísimo número de pacientes.

En el grupo de pacientes en que fracasa la extubación y debemos reintubar, podemos distinguir dos subgrupos: uno formado por los pacientes que de forma precoz fracasan y hay que reintubar, que globalmente presentan problemas de obstrucción de la vía alta y de movilización de secreciones, con presencia de estridor en algunos casos; y un segundo grupo en el cual la decisión de intubación es más tardía, en quienes el fracaso ventilatorio es paulatino y progresivo, y más relacionado con una insuficiente capacidad para el trabajo ventilatorio que deben realizar.

Estos pacientes deben conectarse de nuevo al ventilador en modo asistido-controlado, y decidir que técnica de sustitución parcial de la ventilación vamos a utilizar. Será en estos pacientes que debemos reintubar, tanto en el subgrupo precoz (obstrucción de la vía alta) como en el de incapacidad ventilatoria, en quienes con frecuencia será un recurso, para interrumpir la ventilación, la práctica de una traqueostomía.

Se ha sugerido también la posibilidad de utilizar ventilación no invasiva en los pacientes en quienes fracasa la extubación y muestran criterios de insuficiencia respiratoria. Los trabajos no son concluyentes, y podríamos decir que en pacientes seleccionados y practicada por grupos expertos, puede tener indicación esta técnica no invasiva. Sin embargo, hay que tener en cuenta que puede retrasar la intubación de los pacientes que en última instancia necesitarán ser intubados, y que deben ser estrictamente vigilados, pues les ponemos en riesgo de retrasar la maniobra de intubación en una situación más crítica. Es por ello que debe reflexionarse bien sobre los posibles beneficios de iniciar la ventilación no invasiva en este grupo de pacientes.


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5 Traqueostomía en el fracaso de la extubación

Se ha recomendado practicar una traqueostomía de forma precoz en los pacientes en que se sospecha una ventilación prolongada, con el fin de mejorar su confort. Esta técnica tiene las ventajas de que les permite deglutir, es más fácil su movilización (sin una posible extubación accidental) y no tienen la molestia de tener el tubo en la boca, que muchas veces prolonga la necesidad de sedación.

También se utiliza la traqueostomía en los pacientes en que fracasa la extubación y precisan ser reintubados. Cuando se realiza por persistencia del fracaso de la extubación, por motivos relacionados con disfunción de la permeabilidad de la vía alta, y esta alteración mejora con el tiempo, la utilidad de la traqueostomía es manifiesta. El problema aparece cuando se realiza en pacientes con un deterioro grave de la función pulmonar. En estos casos, la traqueostomía permite un mayor confort, la movilidad del paciente, mejora la conducción de la fisioterapia e incluso, en muchos casos, permite la salida de la unidad de cuidados intensivos, pero no está claro que se modifique la evolución del paciente en términos de estancia hospitalaria y supervivencia.


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Puntos clave

• Una vez ha mejorado la causa que ha conducido a la ventilación mecánica y cuando el paciente presenta estabilidad clínica y un intercambio de gases adecuado (PaO2 > 60 mm Hg con FIO2 ≤ 0,4 o PaO2/FIO2 > 200 con PEEP ≤ 5 cm H2O), el paciente se deja en «pausa», desconectado del ventilador, entre 30 minutos y 2 horas. Si tolera la pausa, se procede a la extubación.

• En los pacientes que han estado más de 10 días con ventilación mecánica es recomendable medir el VE, la VC, la P0.1 y la PImax con el fin de disponer de más criterios para la decisión de extubar. Las cifras recomendadas como mejor pronóstico para mantener la respiración espontánea son P0.1 < 4 cm H2O, PImax < –20 cm H2O, VE < 10 l/min y VC > 10 ml/kg.

• Si el paciente no tolera la pausa, se le conecta de nuevo al ventilador. Los criterios de intolerancia son SaO2 < 90 %, presión arterial sistólica > 180 o < 90 mm Hg en los pacientes normotensos, o un aumento del 20 % en los hipertensos, frecuencia respiratoria > 35 resp/min, frecuencia cardiaca > 140 l.p.m. y disminución del nivel de consciencia, agitación o sudoración.

• La forma de progresar en los pacientes que no toleran la respiración espontánea es utilizar una técnica que permita su recuperación progresiva, en concreto la presión de soporte. La otra opción es mantenerlos en ventilación asistida-controlada y cada mañana practicar la prueba del tubo en T, hasta que la superen y puedan ser extubados.


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Bibliografía recomendada

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