Fundamentos de la ventilación mecánica

Fundamentos
de la ventilación mecánica

Capítulo 14
Transporte del paciente
con ventilación mecánica



Objetivos

• Describir los tipos de transporte que pueden utilizarse en los pacientes graves.

• Comentar los efectos fisiológicos del transporte sobre el paciente y el equipo.

• Analizar los principios generales comunes a cualquier tipo de traslado.

• Citar las contraindicaciones y complicaciones del transporte.

• Explicar las formas de ventilación mecánica durante el transporte.



Introducción

Las unidades de cuidados intensivos (UCI) se caracterizan por prestar un elevado nivel de cuidados, contando para ello con personal altamente especializado, sofisticados sistemas de monitorización y avanzadas capacidades de tratamiento. Todas estas particularidades posibilitan la aplicación de ventilación mecánica de forma prolongada, así como la realización de técnicas diagnósticas y procedimientos quirúrgicos a la cabecera de la cama, creando un entorno de seguridad inexistente en otras áreas del hospital.

Con frecuencia, sin embargo, es necesario trasladar a los pacientes fuera del ambiente protegido y seguro de la UCI, con el fin de realizar estudios diagnósticos o intervenciones terapéuticas que no es posible practicar en la propia unidad. Por otra parte, en ocasiones puede requerirse el transporte desde un hospital con recursos limitados a otro centro hospitalario con mayor nivel de especialización y tecnología. En cualquier caso, la movilización de un paciente en situación crítica, a menudo con unas reservas fisiológicas limitadas, plantea una serie de riesgos que deben tenerse en cuenta a la hora de planificar su traslado.






1 Tipos de transporte

1.1 Transporte intrahospitalario

En general, las razones por las que un paciente ventilado mecánicamente necesita ser movido fuera de la UCI son para realizar estudios radiológicos y practicar intervenciones quirúrgicas.

El transporte intrahospitalario puede clasificarse en cuatro tipos:


1. Transporte desde un área de cuidados críticos a la planta de hospitalización. Habitualmente se trata de pacientes en fase de recuperación que ya no precisan cuidados intensivos y son transferidos desde la UCI o la unidad de reanimación postanestésica a la planta de hospitalización. Este tipo de transporte intrahospitalario es evidentemente el que menos riesgo comporta.


2. Transporte desde el servicio de urgencias o planta de hospitalización hacia la unidad de cuidados intensivos. Este transporte es el de los pacientes que requieren cuidados intensivos, bien tras una resucitación y estabilización inicial en el servicio de urgencias o después de haber sufrido un empeoramiento de su situación clínica en la planta de hospitalización. En ambas situaciones, el traslado se produce desde una zona del hospital donde no es posible una monitorización y cuidado avanzados hacia un área dotada de personal y recursos tecnológicos apropiados. Dado que la gravedad de la enfermedad se correlaciona con la incidencia de complicaciones, se precisa una adecuada planificación, con objeto de anticiparse a los problemas secundarios que pudieran surgir durante el proceso de transporte.


3. Transporte desde la unidad de cuidados intensivos o servicio de urgencias hacia un área de diagnóstico por la imagen. Debido a la capacidad de mantener de forma continua las medidas de soporte vital, los métodos diagnósticos no portátiles, tales como la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la cateterización cardiaca, la angiografía o los estudios de medicina nuclear, se han vuelto más accesibles a los pacientes ventilados mecánicamente, y además es frecuente que deban repetirse con el fin de seguir la evolución de la enfermedad o los efectos del tratamiento. En contraste con los anteriores tipos de transporte, que son transferencias unidireccionales de una zona a otra, con tiempos de tránsito cortos y donde los pacientes son movidos a un lugar con mayores niveles de monitorización y cuidados, el traslado de un paciente grave fuera de la UCI o del servicio de urgencias para realizar una prueba de imagen implica un riesgo mucho mayor, ya que supone un transporte de ida y vuelta, durante un periodo de tiempo habitualmente largo, hacia un área donde es difícil mantener la monitorización y que además suele estar mal equipada para el manejo de las emergencias.


4. Transporte entre áreas de cuidados críticos. Incluye la transferencia de los pacientes graves desde la UCI al quirófano y viceversa. A pesar de tratarse de áreas con grandes capacidades de monitorización, es frecuente que se produzcan perturbaciones cardiorrespiratorias importantes durante el transporte.


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1.2 Transporte interhospitalario

El transporte entre hospitales ha aumentado en los últimos años debido a la regionalización de una gran parte del cuidado especializado, y es frecuente que los pacientes que precisan métodos sofisticados de diagnóstico o cirugía altamente específica tengan que ser trasladados desde hospitales comarcales a centros de referencia de ámbito provincial o regional. En términos generales, las estrategias de planificación y los problemas que pueden surgir son similares en ambos tipos de transporte, intrahospitalario e interhospitalario, salvo que en este último se suman las complicaciones relacionadas con la distancia y con el medio de evacuación utilizado.

El transporte interhospitalario puede realizarse por tierra o por aire. En el primer caso se emplea una ambulancia adecuadamente equipada, mientras que para el transporte aéreo puede utilizarse un helicóptero o un avión. En general, todos los medios de transporte deben tener una serie de características esenciales (véase la tabla 1).




Tabla 1. Características esenciales de los vehículos de transporte para pacientes graves.



Cada medio de transporte tiene sus ventajas, desventajas e indicaciones relativas. La elección dependerá fundamentalmente de la distancia entre los hospitales emisor y receptor, de la ubicación del equipo que va a realizarlo y de la urgencia del caso, a menudo influida por las capacidades clínicas del hospital remitente.

En general, el transporte por carretera, en ambulancia, constituye el método más frecuentemente utilizado y también el más seguro para el paciente, siempre y cuando el factor tiempo no sea crítico y el nivel de cuidados durante el trayecto sea más importante que la velocidad. El transporte aéreo, en cambio, es más conveniente para traslados a largas distancias o cuando las condiciones geográficas no permiten otro tipo de transporte. El avión tiene algunas ventajas sobre el helicóptero, tales como mayor velocidad, cabina presurizada y menor generación de ruido, pero la mayor rapidez se ve contrarrestada por la necesidad del transporte secundario en ambulancia en ambos extremos del recorrido. Por el contrario, el helicóptero tiene la ventaja de poder acceder a lugares que de otro modo resultarían inaccesibles, y es más adecuado cuando el tiempo de llegada al hospital de destino es crucial, para lo cual es necesario que tanto el centro emisor como el receptor estén dotados de helipuerto, con lo cual se evita la utilización de un transporte secundario.

Las características de los diferentes modos de transporte se resumen en la tabla 2.




Tabla 2. Propiedades de los vehículos de transporte para pacientes graves.


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2 Efectos fisiológicos del transporte

2.1 Efectos del transporte sobre el paciente

El traslado de un paciente ventilado mecánicamente desde un lugar a otro puede ser una rutina para el equipo que lo realiza, pero induce una serie de alteraciones en el paciente que pueden verse agravadas por el ruido, las vibraciones y las aceleraciones generadas por cualquiera de los medios de transporte. Los niveles elevados de ruido harán la auscultación cardiaca y respiratoria difícil, mientras que la vibración excesiva puede dificultar tareas como el cambio de líneas venosas y ocasionar artefactos eléctricos en el equipo de monitorización. La aceleración en cualquiera de los ejes del espacio puede aumentar transitoriamente el retorno venoso y producir un deterioro clínico en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

El transporte aéreo plantea problemas adicionales, como resultado de la reducción en la presión atmosférica provocada por la altitud. Las consecuencias clínicas más importantes derivan de la disminución de la presión parcial de oxígeno y del aumento del volumen de los gases presentes en una cavidad cerrada o semicerrada. Así pues, los pacientes graves ventilados mecánicamente requerirán un aumento de la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) para mantener la misma PaO2. Por otra parte, los gases atrapados en las cavidades fisiológicas pueden expandirse e inducir barotitis o barosinusitis, mientras que la expansión de los gases contenidos en los espacios aéreos patológicos, como el espacio pleural o el tracto gastrointestinal, puede resultar en neumotórax a tensión, perforación intestinal e incluso embolia gaseosa. Por ello, antes del traslado por vía aérea debe drenarse cualquier neumotórax, por pequeño que sea, y mantener permeable la sonda nasogástrica. El efecto de la expansión de los gases puede reducirse provocando una desnitrogenación mediante el incremento de la FIO2 al 100 % antes y durante el vuelo.

Otros problemas relacionados con la altitud son la caída de la temperatura (aproximadamente 2 ºC por cada 300 m de incremento en la altura) y el descenso de la humedad, por lo que todos los pacientes intubados deben recibir humidificación pasiva, preferiblemente mediante un humidificador higroscópico.


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2.2 Efectos del transporte sobre el equipo de soporte vital

La compresión y la descompresión de los gases durante el transporte aéreo puede afectar igualmente al equipo de soporte vital utilizado. Durante el ascenso, la expansión del aire contenido en los frascos de sueroterapia da lugar a un aumento de la velocidad de infusión, y puede incluso provocar su rotura si el envase es de cristal. Por el contrario, en la fase de descenso el volumen de aire en el recipiente se reduce, induciendo un enlentecimiento del ritmo de infusión.

Del mismo modo, los cambios de presión barométrica asociados con la altitud también se reflejan en los dispositivos que contienen aire en su interior, tales como el neumotaponamiento del tubo endotraqueal o la cánula de traqueostomía, el globo del catéter arterial pulmonar o los balones de la sonda de Sengstaken-Blakemore. Durante el ascenso, la presión del manguito del tubo endotraqueal aumenta, provocando una compresión excesiva de la mucosa traqueal e incluso la rotura del balón, mientras que cuando la aeronave desciende, la reducción de la presión se asocia a un sellado inadecuado de la vía aérea, por lo que debe ajustarse regularmente durante el vuelo. La sustitución del aire por agua en el neumotaponamiento eliminará estos posibles problemas durante el transporte aéreo medicalizado.


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3 Principios generales del transporte

El transporte de un paciente grave ventilado mecánicamente significa «trasladar la UCI con el paciente y no el paciente fuera de la UCI», y debe considerarse como un proceso sistemático y adecuadamente estructurado en tres fases bien definidas: preparación pretransporte, transferencia y estabilización postransporte.


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3.1 Fase preparatoria

El aspecto más importante del proceso de transporte es realizar una preparación y una planificación adecuadas. En primer lugar, hay que hacer un análisis cuidadoso de la necesidad del traslado, valorando meticulosamente los posibles riesgos y beneficios. En segundo lugar, debe realizarse una evaluación minuciosa de la situación clínica del paciente y conseguir su estabilización, considerando no sólo las medidas terapéuticas que actualmente tiene, sino todo el equipo y la monitorización que es probable que pudiera necesitar. En tercer lugar, hay que tener en cuenta el personal sanitario acompañante, que dependerá de la gravedad de la enfermedad y de la complejidad del equipo necesario.


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3.1.1 Relación riesgo-beneficio

Antes del transporte deben sopesarse los riesgos de movilizar a un enfermo grave frente a los posibles beneficios derivados de las exploraciones o intervenciones que vayan a efectuarse fuera del ambiente de los cuidados críticos. La literatura revela que en dos tercios de los pacientes que se trasladan al departamento de radiología no se produce modificación de la actitud terapéutica. Por tanto, si es poco probable que las pruebas o procedimientos realizados fuera de la UCI vayan a alterar las estrategias de tratamiento, debe cuestionarse la necesidad de movilizar al paciente y considerar su ejecución a la cabecera de la cama, en particular en los pacientes inestables. Del mismo modo, la evacuación a otro centro hospitalario sólo debe emprenderse cuando los recursos diagnósticos o terapéuticos que el enfermo precisa exceden los medios disponibles en el hospital de origen y si los beneficios sobrepasan claramente los riesgos del transporte.


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3.1.2 Coordinación y comunicación pretransporte

Antes de movilizar al paciente deben haberse establecido los objetivos del transporte y tener preparados el equipo y el personal acompañante. La coordinación previa con el departamento o institución que va a recibir al paciente es esencial, con el fin de evitar retrasos innecesarios. En el caso de que un equipo alternativo asuma el cuidado del paciente en el área de destino, la transferencia de la responsabilidad en los cuidados deberá hacerse mediante comunicación personal entre los miembros del equipo de transporte y los del departamento receptor. Los traslados electivos deben retrasarse hasta que el paciente esté estable, mientras que durante el transporte en situaciones de emergencia ha de continuarse con todas las medidas de resucitación previamente iniciadas.


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3.1.3 Personal de transporte

El objetivo del equipo de transporte es mantener al menos el mismo nivel de cuidados, y preferiblemente aumentarlo. La cantidad y la cualificación del personal acompañante dependerán del soporte necesario durante el traslado y de la gravedad de la situación clínica del paciente. En general, un paciente con ventilación mecánica debe ser acompañado por un mínimo de dos personas adecuadamente preparadas y familiarizadas con el tratamiento de estos enfermos, una de las cuales ha de ser un médico con experiencia en el manejo de la vía aérea y en la provisión de soporte vital avanzado, y la otra el enfermero responsable del paciente. En caso de que se precise el transporte de varios pacientes, el equipo debe de estar formado por un número de personas igual al de pacientes más uno. Cuando se prevé que la estancia fuera de la unidad de cuidados críticos vaya a ser prolongada y el servicio receptor cuente con personal y equipamiento apropiados, puede transferirse el cuidado del paciente siempre y cuando haya aceptación por ambas partes. En caso contrario, el equipo de transporte deberá permanecer con el enfermo hasta su retorno a la UCI.


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3.1.4 Monitorización y equipamiento durante el transporte

La monitorización durante el transporte debería emular la existente en la UCI y adaptarse a las necesidades particulares de cada paciente grave. Los requerimientos mínimos incluyen monitorización electrocardiográfica continua de la frecuencia y el ritmo cardiacos, pulsioximetría, medición periódica de la presión arterial y frecuencia respiratoria. Sin embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse de la monitorización de parámetros adicionales, tales como capnografía y presiones intraarterial, venosa central, arterial pulmonar e intracraneal (véase la tabla 3).




Tabla 3. Monitorización durante el transporte del paciente grave.



El equipamiento necesario ha de estar integrado en una camilla especialmente diseñada para el transporte, y debe ser resistente, portátil, fiable y capaz de operar con batería durante al menos 1 hora (véase la tabla 4). Básicamente ha de incluir un monitor fisiológico que permita la monitorización electrocardiográfica y de la presión arterial, bien de forma continua o intermitente, un pulsioxímetro (incorporado en los monitores actuales) y un ventilador que pueda reproducir el patrón ventilatorio previamente establecido. Adicionalmente, es necesario llevar un esfigmomanómetro y un estetoscopio por si el monitor falla o no permite la medición de la presión arterial, una bolsa de resucitación autoinflable con mascarilla de tamaño apropiado y válvula de PEEP, una o dos balas de oxígeno (necesidades previstas más una reserva de 30 minutos), un equipo de intubación, un aspirador eléctrico o neumático para succionar la vía aérea y un desfibrilador, preferiblemente con marcapasos transcutáneo. Además, es necesario transportar con el paciente toda la medicación que está recibiendo (vasopresores, sedantes, relajantes musculares, etc.) junto con las bombas de infusión y una caja o batea con los fármacos básicos de resucitación ya preparados (véase la tabla 5).




Tabla 4. Características esenciales del equipo de transporte para pacientes graves.




Tabla 5. Equipo de soporte vital necesario durante el transporte de pacientes graves.


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3.2 Fase de transferencia

Ésta es la fase activa del proceso de transporte e incluye tanto la movilización como el tiempo que el paciente permanece en el área de destino. El tiempo que dura la transferencia se correlaciona con la incidencia de eventos adversos. Los objetivos de esta etapa incluyen el mantenimiento de la estabilidad, la continuación del tratamiento previo al transporte y la prevención de contratiempos y errores iatrogénicos (véase la tabla 6).




Tabla 6. Decálogo de seguridad durante el transporte del paciente grave.



Si ha habido una adecuada planificación y preparación, esta etapa debería transcurrir sin complicaciones. Las manipulaciones y los cambios entre la cama, la camilla y la mesa de exploraciones suelen ser origen de graves alteraciones en la fisiología del paciente, y de la mayoría de los problemas técnicos, de manera que es fundamental que se realicen de forma cuidadosa y organizada. Otro aspecto a considerar es la vulnerabilidad a la hipotermia, sobre todo en el transporte interhospitalario de pacientes sedados y relajados, por lo que deben proporcionarse medidas de calentamiento pasivo durante todo el recorrido.


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3.3 Fase de estabilización postransporte

Después del transporte intrahospitalario o interhospitalario, un paciente grave puede requerir entre media y una hora para estabilizarse. Este tiempo de estabilización debe considerarse también una extensión del proceso de transporte.


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4 Contraindicaciones del transporte

Hay pocas contraindicaciones para el transporte, salvo que la situación del enfermo sea excesivamente grave y no permita su movilización, aun con las máximas garantías. Las contraindicaciones específicas para transportar un paciente ventilado se detallan en la tabla 7.




Tabla 7. Contraindicaciones para el transporte de los pacientes graves.


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5 Complicaciones durante el transporte

Aproximadamente un 20 % a un 75 % de los pacientes graves presentan complicaciones potencialmente importantes durante el transporte, que pueden manifestarse como un deterioro en los parámetros fisiológicos o como problemas relacionados con el equipo de soporte vital (véase la tabla 8).




Tabla 8. Complicaciones durante el transporte del paciente ventilado.


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6 Ventilación mecánica durante el transporte

Hay dos formas de aplicar el soporte ventilatorio mecánico durante el transporte: ventilación manual con bolsa autoinflable y ventilación mecánica empleando un ventilador de transporte. En cualquiera de los casos, antes de movilizar al paciente debe tenerse la seguridad de que la oxigenación y la ventilación son adecuadas, y de que el equipo utilizado funciona de manera apropiada.


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6.1 Ventilación manual

La opción más simple y tradicionalmente más utilizada es la ventilación manual con bolsa autoinflable y oxígeno suplementario al 100 %. Constituye una alternativa segura de ventilación cuando es aplicada por personal experimentado, en pacientes con escasa alteración del intercambio gaseoso y durante traslados de corta duración. Sin embargo, el volumen circulante, la frecuencia respiratoria y la presión aplicada se desconocen, por lo que existe el riesgo de hipoventilación, hiperventilación y barotrauma. Para reducir estas complicaciones, puede medirse el volumen circulante con un espirómetro portátil o monitorizar el CO2 espirado mediante capnografía.


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6.2 Ventiladores de transporte

El uso de un ventilador portátil permite mantener un grado de ventilación más constante que el conseguido con la ventilación manual, y además libera al clínico, de modo que puede realizar otras tareas. Idealmente, un ventilador diseñado para el transporte debe proporcionar todas las modalidades ventilatorias habitualmente utilizadas en la UCI (CMV, SIMV, PSV), aunque en general suele bastar con CMV y/o SIMV. Los controles para el volumen circulante y la frecuencia respiratoria deben estar separados (algunos ventiladores poseen un mando de volumen minuto en lugar de volumen circulante, pudiendo calcularse éste a partir del cociente entre el volumen minuto y la frecuencia). El ajuste preciso de la FIO2 es opcional, ya que el uso de oxígeno al 100 % es aceptable y deseable durante el tiempo limitado que dura el transporte. En cambio, la posibilidad de aplicar PEEP es esencial, ya que a menudo se trata de pacientes con un importante deterioro de la oxigenación. Otra característica fundamental es la capacidad para monitorizar la presión de la vía aérea, con el fin de poder detectar alteraciones de la mecánica ventilatoria. Asimismo, debe contar con alarmas audiovisuales de alta presión, de desconexión y de agotamiento de la batería (véase la tabla 9).




Tabla 9. Características ideales de un ventilador de transporte.



Los ventiladores de transporte pueden estar controlados neumáticamente o ser electrónicos. Los ventiladores neumáticos tienen la desventaja de consumir oxígeno en su funcionamiento, y es imposible predecir la duración de la bala de transporte, por lo que deben conectarse a una toma de oxígeno central al llegar al servicio receptor. Otro inconveniente de estos ventiladores es que durante el transporte aéreo, a medida que aumenta la altura, se produce un incremento en el volumen circulante y el flujo inspiratorio, un descenso en la frecuencia respiratoria y un cambio en la relación entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio. Los ventiladores electrónicos proporcionan un control más preciso de los parámetros ventilatorios, no consumen tanto gas y su rendimiento apenas se afecta con los cambios de presión atmosférica. En cambio, necesitan energía eléctrica para operar, y en traslados prolongados puede agotarse la batería, por lo que deben conectarse a la red eléctrica en el lugar de destino.

Un problema común a todos los ventiladores de transporte es la inestabilidad del volumen circulante frente a condiciones cambiantes de la mecánica ventilatoria, y se aconseja su monitorización con un espirómetro portátil. Los ventiladores portátiles tienen componentes ferromagnéticos, con lo cual no pueden utilizarse para el transporte de pacientes que precisen un estudio de resonancia magnética. En estos casos ha de emplearse ventilación manual o un ventilador sin elementos ferrosos, diseñado especialmente para este fin. El oxígeno debe suministrarse mediante balas y reguladores de aluminio.


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Puntos clave

• La finalidad del traslado de un paciente grave fuera de la UCI es la realización de estudios diagnósticos o intervenciones terapéuticas que no es posible efectuar a la cabecera de la cama.

• Del transporte intrahospitalario, el que mayor riesgo conlleva para el paciente es el que se realiza desde el servicio de urgencias o la planta de hospitalización a la unidad de cuidados intensivos.

• Cuando se considere el transporte de un paciente grave hay que tener en cuenta su repercusión sobre la fisiología del enfermo y en el equipo de soporte vital.

• En cualquier tipo de transporte, el aspecto más importante es una planificación adecuada, de forma que la UCI se traslade con el paciente.

• El ventilador mecánico utilizado para el transporte ha de poder reproducir las modalidades ventilatorias más habituales.

• Antes de movilizar al paciente debe comprobarse el adecuado funcionamiento del ventilador de transporte y asegurarse de que el intercambio gaseoso es adecuado.


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Bibliografía recomendada

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